Ревизионное эндопротезирование суставов: показания к проведению процедуры, особенности подготовки, когда рекомендуется, операция и реабилитация
Показания к проведению эндопротезирования коленного сустава, реабилитация после операции, профилактика осложнений и запрещенные виды деятельности
Эндопротезирование коленного сустава – хирургическая процедура, при которой заменяют часть или весь поврежденный сустав на искусственный имплантат. В статье мы разберем, что такое эндопротезирование коленного сустава, в чем заключается реабилитация после операции.
Процедура
Внимание! Перед эндопротезированием рекомендуется проконсультироваться с врачом и взвесить все риски, а также потенциальную пользу.
Когда делают операцию?
Артроз приводит к боли, дискомфорту и ограниченному диапазону движений, что может привести к значительному снижению качества жизни. Если консервативные методы лечения и болеутоляющие средства не помогают, замена сустава является эффективным способом улучшения состояния пациента.
- артроз (повреждение суставного хряща);
- ревматоидный артрит (воспаление сустава с повреждением хряща);
- посттравматический артрит (артрит после аварии);
- симптоматическая нестабильность колена (травмы связочного аппарата);
- закрепление колена (восстановление подвижности сустава);
- деформации коленного сустава.
В зависимости от заболевания и его тяжести врач должен выбрать наилучшее возможное решение и терапию для пациента. Правильное лечение – это ответственность лечащего врача. Пациенты также должны участвовать в процессе принятия решений. Важно правильно взвесить все риски и пользу.
Артроз
Противопоказаниями к проведению операции выступают нарушения в самой кости – остеопороз или остеомаляция, повреждение костной структуры, которые препятствуют стабильному закреплению имплантатов. Относительным противопоказанием к проведению процедуры принято считать аллергию на металл.
В Отделе травматологии и ортопедии выполняются все виды эндопротезирования и замены. Имплантация эндопротеза делается с автоматизированной навигацией. Технология навигации позволяет более точно устанавливать компоненты протеза и выпрямлять ось ноги.
Предоперационная диагностика
Предоперационный диагноз включает не только изучение истории болезни, но и углубленное клиническое обследование пациента:
- клинический осмотр;
- лабораторные тесты (лейкоциты, уровень СРБ);
- тест на аллергию;
- стандартная рентгенография (коленный сустав в двух плоскостях)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) для диагностики некроза костей;
- компьютерная томография (КТ) только по специальным вопросам.
При замене искусственного сустава разрез кожи размером 10-15 см выполняется в положении лежа на передней части. После этого коленная чашечка выводится наружу, что дает хороший обзор всего сустава. Изношенные поверхности аккуратно удаляются с помощью специальных инструментов, что сводит к минимуму потерю костной массы. После приготовления компоненты эндопротеза могут быть размещены точно на костях верхней и нижней части. Части протеза можно использовать с и без костного цемента.
Типы протезов
Из-за огромных успехов в артропластике имеется большой выбор различных типов протезов, которые используются в зависимости от потребностей пациента. «Золотой стандарт» сегодня представляет собой имплантация цементированного протеза сустава, поскольку его стабильность значительно выше, чем у протеза без цемента. Используются бесклеточные версии системы протезов (аллергия на металл или костный цемент) для специальных показаний.
Аллергии на определенные металлические или костные цементные компоненты очень редки, но вызывают довольно неприятные постоянные симптомы для пациента:
- стойкую боль в суставах;
- повторяющийся отек с выпотом;
- покраснение и высыпания.
Артралгия
Несмотря на все текущие возможности обследования, дифференциация протезной инфекции не всегда осуществляется правильно. Если уже есть положительная история аллергии, особенно на металлы, чувствительность к следующим компонентам должна быть уточнена специалистом по дерматологии:
- Металлическим компонентам: никелю, кобальту, хрому, марганецу, молибдену, ванадию, титану.
- Компонентам костного цемента: гентамицину, бензоилпероксиду, гидрохинону, N, N-диметил-п-толуидину, метилметакрилату (ММК), 2-гидроксиэтилметакрилату (ГЭМК), сульфату меди (II).
Для этой цели проводится так называемый «эпикутанный тест», чтобы исключить или подтвердить возможные аллергические реакции на компоненты протеза. В случае положительного теста на аллергию врачи внедряют протез с оксидом циркония, который может быть имплантирован без цемента.
Специально для молодых пациентов предлагается возможность использовать протезы для коленного сустава, так как они имеют ряд преимуществ перед стандартными формами. Используются совершенно разные компоненты протеза, отличные от обычной артропластики. Почти на 100% протезы состоят из костного покрытия, что особенно важно для долговечности коленного протеза. Стоит отметить, что хирургия сопряжена с операционными и поздними послеоперационными рисками. Поэтому необходимо следовать рекомендациям врача, чтобы предотвратить осложнения сочленений (соединений) костей. Запрещается долго ходить после процедуры.
Потенциальные осложнения
Могут возникать серьезные осложнения при тотальном эндопротезировании:
- образование сгустков крови в ногах (тромбоз) во время или после операции;
- длительное заживление ран из-за проникновения инфекции;
- послеоперационные кровоподтеки (гематома);
- повторное кровотечение и повреждения нервов и кровеносных сосудов.
Иногда кровопотеря может возникать в ходе операции, что требует переливания крови.
Тромбоз
Риск тромбоза может быть снижен при профилактике, начатой после операции. Как правило, эта профилактика проводится в течение 4-6 недель. В рандомизированных клинических испытаниях без профилактики в первые три месяца наблюдался риск тромбоза в 1,4-6,0%. Национальное когортное исследование из Дании показало риск тромбоза 0,79% в первые три месяца и 0,29% в месяцах 4-12 после операции по замене сустава в течение последних 15 лет, несмотря на профилактику, которую проводили пациентам. Возраст, пол, сопутствующие заболевания не оказали на риск существенного влияния.
Риском, характерным для этой процедуры, выступает редкий всплеск роста костной ткани на колене, что требует дополнительной стабилизации через проводку или винты. Примерно у 3% пациентов в течение десяти лет возникает боль и, возможно, воспалительные изменения, которые могут потребовать повторной операции.
У некоторых пациентов гетеротопическая оссификация возникает в первые месяцы после операции. Если не лечить заболевание, это может привести к полной обездвиженности конечности. При профилактическом рентгеновском облучении окружающей ткани непосредственно перед операцией, регенерация кости снижается у пациентов с известным риском. Также для профилактики оссификаций противоопухолевое лекарственное средство (обычно Индометацин) часто вводят после операции.
Индометацин
В случае серьезных осложнений единственным решением становится ампутация бедра. Этот риск оценивался с использованием данных из национального реестра Дании. Основными причинами были неконтролируемые перипротезные инфекции, дефекты мягких тканей, тяжелая потеря костной массы и неконтролируемая боль. Мужчины чаще страдали от расстройств, нежели женщины. Необходимо оценить риск от процедуры вместе с врачом.
Реабилитационные мероприятия
Важно! Комплекс (программа) физических тренировок, массажные процедуры (массаж) и занятия на тренажерах, а также другие нагрузки определяет опытный врач. Разработкой общих упражнений для пожилых пациентов должен полностью заниматься физиотерапевт. Самостоятельно разрабатывать порядок выполнения нагрузок не рекомендуется.
Решающими для успеха операции и долговечности сустава являются как последующее лечение, так и поведение после операции. ЛФК назначает лечащий физиотерапевт. В больнице пациенту помогают опытные физиотерапевты и врачи. Для закрепления и улучшения результата требуется длительное лечение в амбулаторном или стационарном реабилитационном учреждении.
В начале назначаются более простые упражнения – недлинная ходьба. Реабилитация после протезирования колена во многом зависит от состояния пациента.
Имплантированный протез коленного сустава представляет собой искусственный сустав, который необходимо регулярно контролировать в будущем. Примерный срок эксплуатации – 12 — 15 лет; бесцементные протезы портятся быстрее. После операции (через 3, 6 и 12 месяцев) клинические осмотры коленного сустава следует выполнять через равные промежутки времени. Важно регулярно проходить рентгенографию, чтобы вовремя обнаружить патологии и начать лечение. Реабилитация после полной замены коленного сустава не должна выполняться в домашних условиях.
Совет! Заниматься на велотренажере, комплексом гимнастических упражнений (гимнастикой), лечебной физкультурой, физиотерапией или другими медицинскими вмешательствами можно только по показаниям.
Диета (рацион питания больного человека) не играет существенную роль на длительность восстановления пациента. Продолжительность реабилитационного периода широко варьируется от 1 до 6 месяцев.
Повторное эндопротезирование искусственного сустава: как скоро понадобится?
Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становится востребованной.
Две техники проведения операции, слева тотальный имплант, он долговечен. Справа поверхностное протезирование, после которого, в 60% случае, в течении 5-ти лет требуется ревизионная операция.
Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.
Пациентка на фоне своих снимков после операции.
Показания для повторного эндопротезирования
Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:
- При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.
Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.
Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.
Перелом импланта случается очень редко.
Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом
- При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
- При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.
Раскол керамики тоже случается редко.
Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!
При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.
Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.
Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.
Устройство ревизионных эндопротезов
При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.
Ревизионные импланты отличаются большими размерами.
Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:
- Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
- При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.
Подготовка к операции
Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.
Особенности ревизионной операции
Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:
- Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
- Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
- Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.
Послеоперационный период
Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:
- через нос или лицевую маску подается кислород;
- ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
- нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
- выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
- проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.
Реабилитационные мероприятия
Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!
Техника безопасности движения на 99% совпадает с принципами после первичной операции.
После повторного протезирования человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава, инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.
Стоимость ревизионного эндопротезирования
Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:
- более продолжительный срок пребывания в больнице;
- более длительная и сложная операция;
- большая цена устройств.
Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).
Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.
Показания и противопоказания к эндопротезированию
Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современных методов лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава.
Успехи последних лет в этой области привели к тому, что многие хирурги выполняют органосохраняющие операции достаточно редко и лишь на ранних стадиях коксартроза (как правило, диспластической этиологии) или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).
Эндопротезирование тазобедренного сустава наиболее часто выполняется по поводу деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является ликвидация болевого синдрома, улучшение функции сустава и качества жизни.
Общепризнанными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
Следует отметить, что приведенные показания к операции являются устоявшимися и сформировались достаточно давно, еще в тот период, когда к эндопротезированию относились как к последнему возможному варианту оказания медицинской помощи в связи с отсутствием качественных имплантатов и продолжительных наблюдений за больными после операции.
Современное состояние артропластики позволяет с большим оптимизмом смотреть в будущее.
Так, по данным Шведского регистра (1998), через 10 лет после операции у 95,5% больных сохранятся имплантированный им искусственный цементный сустав и у 87,2% – бесцементый. Поэтому в настоящее время при определении показаний кэндопротезированию учитывают не столько стадию заболевания, сколько выраженность болевого синдрома, степень нарушения функции конечности, эффективность физиотерапевтического лечения, частоту и результативность приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимость использования дополнительных средств опоры и степень снижения повседневной физической активности больного, отсутствие перспективы других методов лечения заболевания тазобедренного сустава.
Индивидуальный подход к оценке состояния пациента приводит к тому, что операция может быть выполнена и в случае одностороннего коксартроза 2 степени при наличии устойчивого болевого синдрома, рентгенологически доказанных признаках поражения сустава и отсутствии эффекта от консервативного лечения у лиц пожилого возраста.
Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Н.:
а – субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедренной кости;
б – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (бесцементная чашка, ножка цементной фиксации – гибридный вариант).
Накопленный опыт лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости показал, что корригирующая межвертельная остеотомия показана при секторе поражения головки не более 100°, величине импакции нагружаемой поверхности головки бедренной кости не более 4 мм и амплитуде движений более 90°. Во всех других случаях по первичным показаниям целесообразно выполнять эндопротезирование сустава. Изучение отдаленных результатов переломов шейки бедренной кости выявило, что эффективность остеосинтеза зависит от локализации перелома, времени, прошедшего послетравмы, и способа фиксации. В целом, частота неудовлетворительных результатов (развитие ложного сустава, асептический некроз, коксартроз) достигает 30%. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости является наименее благоприятным и может служить показанием к первичному протезированию даже у лиц среднего возраста (рис. 1).
Также показанием к операции является атрофический (болтающийся) ложный сустав шейки бедренной кости (рис. 2). Вероятность консолидации даже после сложных костно-пластических операций невелика, и для обеспечения опороспособности конечности целесообразно выполнять эндопротезирование сустава независимо от возраста пациента.
Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости – атриовентрикулярная блокада III ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени;
- воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
- несанированные очаги хронической инфекции;
- перенесенный сепсис /генерализованная инфекция с наличием даже санированных метастатических очагов;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости.
Рис. 2. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И.: а – атрофический ложный сустав через 1 год после перелома и остеосинтеза шейки бедренной кости; б – артропластика тазобедренного сустава (тотальное гибридное эндопротезирование).
Кроме того, существуют относительные противопоказания к операции, такие как обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний, печеночная недостаточность, гормональная остеопатия, ожирение III степени. Ожирение рассматривается как отягчающий фактор для эндопротезирования в связи с высокой механической нагрузкой на имплантат, однако ближайшие результаты операции аналогичны остальным группам оперированных больных, а стойкое снижение болевого синдрома, повышение физической активности пациентов являются благоприятным фактором для снижения веса.
Некоторые авторы противопоказаниями к операции считают технические трудности установки эндопротеза (искривленный или очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости и т.д.), однако по мере накопления опыта эндопротезирования, появления новых технических устройств для компенсации врожденных (или приобретенных) нарушений анатомического строения области тазобедренного сустава такие случаи встречаются все реже.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Ревизия эндопротеза тазобедренного сустава
Каждый год сотни тысяч людей имплантируют новый тазобедренный сустав. С увеличением количества имплантированных протезов тазобедренного сустава неуклонно растет количество людей их меняющих. Почему так происходит, почему операция по замене эндопротеза становится всё более востребованной?
Даже высококачественные протезы имеют продолжительность службы от пятнадцати до двадцати лет. Чем дольше протез остается функциональным, тем более отдаленной является необходимость операции по замене эндопротеза, так называемая, ревизия эндопротеза. Из этого следует, что молодым активным пациентам в возрасте от 50-ти до 60-ти лет (иногда даже немного моложе), вероятно имплантат придется менять один раз в жизни. Но остается некоторый процент людей, которым приходиться идти на замену имплантата чаще. Повторное эндопротезирование называется ревизионным. Это вмешательство более сложное и имеющее больший риск осложнений, чем первичное эндопротезирование.
Причины, влияющие на срок службы протеза
Главная цель при первичном эндопротезировании – возвратить больного к полноценной жизни, снять боль и обеспечить полный объем движений в суставе. Никто не может знать, как долго будет «жить» имплантат, но постараться продлить его функциональность возможно. На продолжительность срока службы протеза влияют различные факторы, например,
- образ жизни, уровень активности;
- возраст пациента и сопутствующая патология;
- износ сустава;
- качество эндопротеза;
- технология эндопротезирования.
Коротко остановимся на каждом факторе.
- Образ жизни и уровень активности пациента.
Высокая активность пациента, чрезмерные занятия спортом (особенно горными лыжами, футболом, хоккеем, верховой ездой, единоборствами) или, наоборот, гиподинамия, профессиональная деятельность, связанная с частым приседанием, наклонами, ношением тяжести способствуют уменьшению срока службы искусственного сустава. Нельзя переедать и набирать лишний вес, следует отказаться от вредных привычек, избегать прыжков, подъемов по крутым лестницам.
На срок службы активно влияет сопутствующая патология. К серьезным проблемам эндопротеза могут привести ожирение, сахарный диабет, окклюзия периферических артерий, полиартрит. У некоторых пациентов организм ослаблен в результате приема иммунодепрессантов, химиотерапии. Поэтому лица с онкологией входят в особую группу риска. Данные некоторых исследований утверждают, что предыдущие инвазивные вмешательства на суставе (вплоть до внутрисуставных пункций) негативно сказываются на успешности эндопротезирования.
Несмотря на широкий ассортимент качественных имплантатов, происходит износ материала. При трении компоненты имплантата выделяют мельчайшие частицы, сустав потихоньку изнашивается. Иногда околосуставные ткани реагируют на искусственный материал и возникает асептическое воспаление. Кроме того, у большинства прооперированных больных уже есть проблемы с костной тканью в силу возраста. Явления остеопороза негативно влияют на сроки службы даже самого дорогого искусственного сустава.
Выбор протеза является важным, поскольку современные протезы, сделанные из материалов с высокой стойкостью к износу, обычно имеют значительно большую продолжительность срока службы. Квалифицированный врач подберет адекватный протез, учитывая возраст пациента, его активность, сопутствующие болезни. Сегодня на рынке огромное разнообразие искусственных протезов из материалов нового поколения. Последнее поколение керамических протезов могут эффективно использоваться более 20-30 лет.
Хирургическая процедура также может быть решающей. Неполноценная фиксация имплантата вызывает разбалтывание сустава, что кроме функциональной ограниченности запускает процесс разрушения костной ткани. Сегодня многие врачи используют, так называемые, компьютерные навигационные системы. Они обеспечивают идеальное позиционирование в кости при установке протеза. Таким образом, это дает возможность установить эндопротез сустава с точностью, которая помогает избежать в будущем перенапряжения протеза и, следовательно, его преждевременного износа. Кроме того, полезно, особенно у более молодых пациентов, использовать «костно-сохраняющие (костно-щадящие)» протезы. При использовании таких протезов во время имплантации будет сохранено как можно больше собственной костной ткани пациента, что впоследствии может облегчить фиксацию второго протеза.
Показания для повторного протезирования тазобедренного сустава
В мире число операций по замене эндопротезов постоянно увеличивается. Наиболее распространенной причиной замены протеза является ослабление искусственного сустава. Структура кости изменяется с годами, по мере старения человека объем костной ткани уменьшается и, вследствие этого, протез утрачивает свою опору. В случае наличия у пациента хронических воспалений, большой прибавке веса, при вывихе искусственного сустава или перелома кости, имплантат может потребовать замену гораздо раньше. Иногда появляется необходимость замены сустава и повторного протезирования при износе компонентов имплантата или инфекционном процессе. Ревизионное вмешательство становится необходимым при некорректном первичном эндопротезировании.
Подготовка к ревизионному вмешательству.
Для того, чтобы повторный протез мог прочно фиксироваться, и пациент мог бы, насколько это возможно, жить без боли, существуют специальные ревизионные протезы, которые хирург использует при выполнении операции по замене протеза. Ревизионные протезы позволяют подобрать индивидуальный имплантат для каждого пациента, и, таким образом, сохранить как можно больше собственную ткань кости пациента, а в некоторых случаях, даже оказывают поддерживающее действие на структуру кости после имплантации. Очень важно достоверно и в полном объеме ответить врачу на консультации перед повторным протезированием на все вопросы и дать объективную информацию обо всех своих проблемах:
- были ли случаи аллергии на что-либо;
- есть ли сахарный диабет;
- страдает ли больной варикозным расширением вен;
- было ли применение гормонов или химиотерапия;
- есть ли онкология;
- выполнялись ли внутрисуставные инъекции и т.д.
- как часто гуляет;
- активно ли проводит досуг;
- занимается ли спортом;
- какую обувь предпочитает;
- какие риски имеет работа
Надо постараться осветить все вопросы детально. То, что для пациента будет казаться мелочью, для специалиста может оказаться значимой информацией. После беседы врач тщательно разрабатывает подробный план действий и рассказывает больному обо всех нюансах предстоящей процедуры, ее рисках и реабилитационном периоде.
Инновационная технология
Повторная операция (а ревизия является по сути повторной операцией) в силу ряда аспектов (сильное истончение кости, более тщательная обработка суставных поверхностей) является сложнее и предъявляет особые требования. Тенденцией на сегодняшний день при выполнении ревизии протеза является применение модульных, костно-сохраняющих (костно-щадящих) протезов. При их использовании врач может оптимально адаптировать искусственный сустав к индивидуальному состоянию костной ткани пациента. Модульный принцип конструкции протеза позволяет собирать его из разных модульных компонентов и, в результате этого, лучше подходит для выполнения ревизий протезов, чем стандартные модели. Хирург разрабатывает схему замены эндопротеза после анализа всей собранной информации и результатов обследования.
Бесцементные протезы
В зависимости от возраста пациента, врач может выбрать для имплантации бесцементные протезы. Их пористая, со специальным покрытием шероховатая поверхность, позволяет кости прочно врастать в поверхность эндопротеза. В результате, бесцементные протезы способствуют росту естественного костного вещества. Они закрепляются непосредственно в кости и дополнительно фиксируются с помощью винтов.
Цементные протезы
Альтернативно ревизионные протезы можно также фиксировать «костным цементом». Он действует как связующее вещество между костью и протезом. С помощью цементированных имплантатов пациенты быстрее могут снова обрести подвижность после операции, что является преимуществом, особенно для очень пожилых пациентов.
Выбор способа крепления определяется квалификацией и опытностью врача, активностью пациента и его возрастом. После выполнения ревизии протеза, пациенты не испытывают боль при осуществлении своей повседневной деятельности и часто могут снова передвигаться без каких-либо серьезных ограничений. В дополнение к опыту хирурга и использованию высококачественных протезов, очень важным является ответственное обращение пациента с имплантатом: также, как и при первой имплантации, пациенты не должны подвергать новый протез воздействию экстремальных нагрузок. В этом случае они, как правило, могут ожидать от протеза продолжительного срока службы.
Положительные стороны ревизионного эндопротезирования:
- Восстановление функциональности тазобедренного сустава.
- В максимально возможной степени отсутствие боли.
- Улучшение свободы передвижения.
- Благодаря использованию модульных протезов, возможна гибкая адаптация к индивидуальным анатомическим особенностям пациента.
- Бесцементные протезы не препятствуют формированию новой костной ткани.
Важные результаты исследований
Спустя одиннадцать лет после ревизионной имплантации у 93% пациентов с бесцементным протезом не наблюдалось значительных осложнений. В противоположность этому, исследования показали, что нагрузка на костно-цементное соединение после выполнения ревизии с использованием цементированного протеза тазобедренного сустава, снижает стабильность протеза примерно на 80 процентов по сравнению с первой имплантацией и, соответственно, вызывает последующие негативные последствия для пациента.
Ревизионные операции должны проводиться в специализированных ортопедических больницах. Пациенты, которые нуждаются в операции по замене эндопротеза, должны обратить внимание на опыт хирурга и получить от него квалифицированную информацию в отношении выбора протеза.
Реабилитация при ревизионной замене эндопротеза ТБС
Надо помнить, что послеоперационный период при ревизионном протезировании сустава проходит в более щадящем охранительном режиме и с более жесткими двигательными ограничениями:
- нельзя переносить тяжесть более 5 кг;
- нельзя сидеть на корточках и глубоко приседать;
- нельзя делать вращательные движения бедром;
- при вождении автомобиля – сначала надо сесть, а потом занести ноги;
- следует избегать ударов и травм, в этом плане надо быть осторожнее с домашними животными, прыжков и подскоков;
- нельзя долго стоять, периодически надо садиться для отдыха, делая небольшие перерывы;
- вставать следует, помогая себе руками;
- надо строго соблюдать все рекомендации реабилитолога.
Большое внимание следует уделять диете, в которую обязательно должны входить творог средней жирности, кунжут, мак, сыр, петрушка и другие продукты, укрепляющие кости. По назначению врача курсами надо принимать биодобавки, улучшающие усвоение кальция. Регулярно выполнять лечебную физкультуру.
Экономичность применения модульных протезов
В настоящее время все еще недоступны результаты исследований, которые бы доказывали экономическую эффективность высококачественных ревизионных протезов по сравнению со стандартными моделями. Однако, опыт различных специалистов в области хирургии показывает, что уровень осложнений является значительно более низким при использовании бесцементных модульных протезов по сравнению со стандартными моделями протезов. В результате этого можно избежать расходов на проведение повторной, преждевременной операции, расходов на новый протез, а также, могут быть сэкономлены затраты, связанные с дополнительным пребыванием пациента в больнице, включая и время на реабилитацию.
Заключение
Пациентам с искусственным протезом тазобедренного или коленного сустава, по прошествии пятнадцати или двадцати лет должна быть проведена ревизионная операция по замене протеза – а в некоторых случаях, несмотря на все предпринятые меры, операция по замене протеза должна выполняться даже значительно раньше. Пациент с эндопротезом должен регулярно посещать врача и быть под его постоянным наблюдением даже в случае хорошего самочувствия и отсутствия жалоб. А если появился дискомфорт, надо немедленно обратиться к специалисту.
Не стоит терпеть боль! Иногда достаточно заменить один компонент, в этом случае вмешательство будет максимально щадящим! Однако, при использовании высококачественных протезов и при правильном выборе хирургической процедуры, при обращении к квалифицированному и опытному специалисту уже при первой имплантации может быть обеспечен максимально возможный срок службы нового сустава. Щадящий суставы образ жизни также может продлить срок службы искусственного сустава.
