1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Заболевания мочеточника — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Лапароскопические операции на мочеточнике

Истокский К.Н., Журавлев В.Н., Берестецкий И.Е., Кузуб И.И., Баженов И.В. г. Екатеринбург

Введение. В течение последнего десятилетия бурно развиваются и становятся практически рутинными многие малоинвазивные технологии в урологии. Одним из таких методов является лапароскопическая (эндовидеохирургическая) техника, которая применяется практически во всех урологических клиниках нашей страны, при этом на начальных этапах выполнялись простые вмешательства (иссечение кист почек, литотомии), с постепенным расширением показания к применению этого доступа для выполнения более сложных вмешательств (пиело-уретеропластика, радикальные органоуносящие операции).апах выпорлнялись простые вмешательства (итонеоскопия (РПС), которая широко применяется в нашей стране, при этом на начальных э Необходимость выполнения операций на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре в урологической практике обусловлена многими заболеваниями: стриктура мочеточника, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь и др. Для лечения этих заболеваний ранее применялись различные хирургические методы лечения, при этом традиционно доступ к органу выполняется путем клюшкообразного разреза (15 см) в подвздошно-паховой области с переходом в надлонную, с широким обнажением забрюшинного пространства и предпузырного пространства для выполнения различных способов уретеровезикоанастомоза и уретеропликации, которые заключаются в иссечении или продольном ушивании дистальных расширенных отделов мочеточника, и направлены на уменьшения просвета мочеточника с целью устранения гипотонии ВМП, а также создания анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником с антирефлюксным механизмом. На сегодняшний день, наряду с традиционными открытыми доступами, используют два принципиально отличных малоинвазивных подхода при операциях на органах забрюшинного пространства – лапароскопический и ретроперитонеоскопический. Метод открытой (безгазовой) ретроперитонеоскопии показал свои преимущества перед открытой хирургией, а также является методом выбора среди малоинвазивных и эндоскопических операций.

Материалы и методы. С 2015 г. в клинике урологии Уральского государственного медицинского университета (УГМУ) выполнено 11 реконструктивных операций с использованием эндовидеохирургической техники по поводу стриктуры мочеточника и мегауретера. Возраст больных от 17 до 40 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: со стриктурой мочеточника (4 пациента) и взрослые пациенты с обструктивным мегауретром (7 пациентов). У первой группы пациентов операция заключалась в лапароскопическом выделении мочеточника и последующим выполнением уретероцистоанастомоза (3 случая) и у одного пациента выполнялась резекция мочеточника с уретеро-уретероанастомозом. Во второй группе пациентов выполнялась обуживающая пластика нижней трети мочеточника (уретеропликация по методу Starr в модификации клиники урологии УГМУ), с последующим выполнением уретероцистоанастомоза. Все операции сопровождались внутренним дренированием мочеточника стентом на срок от 4-5 недель при стриктуре мочеточника и до 6-8 недель после операций по поводу мегауретера.

Результаты. Средние время реконструктивной операции в 1-й группе составляло 130±25 минут, во 2-й группе пациентов 180±35 мин. Длительность пребывания пациентов после лапароскопической пластики мочеточника и уретероцистоанастомоза составила от 4 до 6 суток. В ближайшем послеоперационном периоде (2,5 мес) было одно осложнение: у пациентки с мегауретером возникла инкрустация мочеточникового стента камнями, что потребовало при удалении стента выполнить эндоскопичечкую контактную уретеролитотрипсию. Поздних осложнений не наблюдалось. В сроки наблюдения 12-18 месяцев восстановлен или улучшен пассаж мочи в верхних мочевых путях у всех пациентов, подтвержденный рентгенморфологическими методами исследования (СКТ, экскреторная урография), а также данными УЗИ и нефросцинтиграфии.

Заключение. Таким образом, использование лапароскопического доступа создает оптимальные условия для вмешательства на мочеточнике, пузырно-мочеточниковом сегменте с хорошим функциональным результатом за счет отличной визуализации, увеличительной возможности эндовидеохирургического оборудования и, как следствие, прецизионности техники выполнения реконструктивно-пластической операции. Это позволяет достигнуть основной цели – ликвидации обструкции мочеточника при минимальной травматичности операции, снижение продолжительности пребывания больного в стационаре за счет уменьшения операционной травмы, уменьшение расхода лекарственных препаратов, а также имеет хороший косметический эффект.

Однако проведение реконструктивной лапароскопической операции на мочеточнике для хирурга может представлять немалую сложность, связанную с большим объемом проводимой операции, индивидуальными особенностями пациента (ожирение), а также наличием в анамнезе предшествующих вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Опыт проведения подобных операций открытым доступом (в т.ч. малоинвазивным способом) имеет значение только при наличии дополнительного опыта лапароскопических операций.

Читать еще:  Как влияет Глицин на мужскую потенцию

Лапароскопическая операция почек: показание к применению, послеоперационный период

Лапароскопическая литотомия — это малоинвазивная операция, в ходе которой через небольшие проколы в брюшной полости из пораженной почки извлекаются камни.

Главное преимущество данного метода состоит в том, что он малотравматичный и приносит полное излечение от мочекаменной болезни за кратчайший срок.

Показания к применению операции

К хирургическому вмешательству прибегают, когда мочекаменная болезнь переходит в запущенную форму и не подлежит консервативному лечению. Также операция необходима, если:

  • дробление камней ультразвуком или лазером невозможно по каким-либо причинам (нарушение сердечной деятельности, деформация позвоночника и т.д.);
  • образовались коралловидные и крупные камни (более 2 см), есть конкременты в почечной лоханке;
  • затруднен отток мочи;
  • имеются стриктуры мочеточника (сужения его просвета);
  • участились приступы почечной колики;
  • камень травмирует ткани, вызывает кровотечения.

Целесообразность лапароскопического удаления камней определяется лечащим врачом на основании данных УЗИ мочевыделительных органов, компьютерной томографии, рентгена с контрастным веществом, анализа крови и мочи.

Подготовка к процедуре: обследования и назначения

Важным пунктом подготовки к лапароскопии является разъяснение пациенту метода лечения, возможных осложнений, противопоказаний и рекомендаций относительно подготовки и послеоперационного периода.

Перед лапароскопией врач проводит опрос, назначает следующие обследования и анализы:

  • электрокардиограмма;
  • анализ на сахар, свертываемость и биохимические показатели крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследование крови на гепатит, сифилис, ВИЧ.

Подготовить организм к операции помогут антиоксиданты и средства, стимулирующие кровообращение, которые пропишет специалист. Для успешного проведения лапароскопии пациенту необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • избегать переохлаждения и инфекций, лапароскопия, как и любая плановая операция, не проводится во время болезни;
  • своевременно сообщить врачу о приеме медикаментов, определенные лекарства (Аспирин, Ибупрофен) стоит прекратить пить за 3-4 дня до операции;
  • за 3 дня до операции исключить из меню газообразующие и раздражающие кишечник продукты, овощи, фрукты, свежий хлеб, жирную пищу, молоко и бобовые стоит заменить крупами, постным мясом;
  • ничего не есть и не пить за 8 часов до хирургической манипуляции;
  • вечером перед лапароскопией очистить кишечник препаратом Фортранс или ему подобным.

Если у пациента когда-либо наблюдалась аллергия на лекарства, возможно потребуется провести тест на аллергические реакции и проконсультироваться с анестезиологом.

Как все происходит

Лапароскопическое удаление камней проводится под общей анестезией. Длительность операции – около часа, но в сложных ситуациях может доходить до нескольких часов. Перед началом манипуляции область проколов освобождают от волосяного покрова и обрабатывают специальным мылом.

В брюшной полости делают 3 (реже 4) прокола, которые проходят через жировую прослойку, мышечную ткань и почки. Диаметр разрезов составляет 5-10 мм.

Для лучшего обзора в брюшную полость через прокол подается углекислый газ. Затем внутрь вводят лапароскоп с эндокамерой, выводящей изображение на монитор. Через оставшиеся 1-2 разреза вводят инструменты, которыми и выполняют удаление камней.

Если камень в диаметре крупнее, чем разрез в брюшине, он подлежит предварительному дроблению эндоскопом. После этого части конкремента легко извлекаются из почки.

Измельчение камня также возможно с помощью лазера. Операция завершается установкой дренажа и наложением швов.

Достоинства и недостатки данного направления

Лапароскопия, при отсутствии противопоказаний, является лучшей альтернативой открытой операции. Этот способ удаления камней имеет ряд таких преимуществ, как:

  • минимальные кровопотери и повреждения тканей;
  • короткий и легкий период реабилитации;
  • отсутствие заметных шрамов;
  • низкий риск инфицирования, спаечного процесса и послеоперационных грыж;
  • возможность одновременного удаления камней и устранения аномалии органа.

Недостатками лапароскопии являются высокая стоимость и повышенные требования к квалификации хирурга. Также имеется и ряд противопоказаний, например:

  • аллергия на наркоз;
  • гнойный перитонит;
  • нарушение свертываемости крови;
  • простудные заболевания в острой фазе;
  • обострение желудочно-кишечных болезней;
  • патологии органов дыхания, сердца и сосудов.

Несмотря на то, что метод считается наименее травматичным, осложнения возможны.

Если операция затянулась, долгое воздействие углекислого газа может привести к перитонеальной травме. Однако риск подобных осложнений минимален.

Послеоперационный период

В первые сутки после операции пациенты могут испытывать боль, которая купируется анальгетиками. К вечеру большинство прооперированных могут самостоятельно приподниматься и принимать пищу.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться частые мочеиспускания и тошнота, которые обычно исчезают через неделю.

Читать еще:  Нимесулид (100 мг): инструкция по применению, показания. (Другие названия: Нимесулид)

Соблюдение режима после процедуры

Диета после лапароскопии очень важна. Это не только позволит быстрее восстановиться после хирургического вмешательства, но и снизит риск осложнений. Следует придерживаться таких рекомендаций:

  1. Первые сутки после операции. Желательно ограничить употребление пищи, можно небольшими глотками пить негазированную воду.
  2. 2–3-й день. В рацион вводят жидкую еду, такую как кисели, протертые постные супы, жидкие каши на воде.
  3. 4-5 день. Разрешены протертые паровые и вареные блюда, режим питания дробный — 5-6 приемов за сутки.
  4. 6-й день. Как правило, в этот день пациента выписывают из больницы. Дома следует придерживаться диеты, но уже можно перейти на 4-х разовый прием пищи.

Важно свести к минимуму или вовсе исключить употребление соли в послеоперационный период.

Из сладостей допускаются запеченные яблоки и сухофрукты, а фаст-фуд и полуфабрикаты следует исключить полностью.

Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Подробную диету для исключения рецидивов болезни прописывает врач после изучения химического состава конкрементов.

Ограничения в реабилитационный период

Для полной реабилитации и восстановления после лапароскопии требуется примерно 2 недели. На этот период следует полностью исключить физические нагрузки, наклоны туловища, поднятие тяжестей, принятие ванны.

Пешие прогулки и дозированная физическая активность, наоборот, способствуют скорейшему выздоровлению.

Некоторым пациентам врач назначает специальное компрессионное белье или бандаж. Оно ускоряет заживление швов, не допускает развитие гематом, грыж, отеков, опущения органов. Срок ношения подбирается индивидуально.

Прогноз и профилактика рецидивов

С помощью лапароскопического оборудования можно удалить все имеющиеся в почках, мочеточниках и мочевом пузыре камни. Но ни одна операция не в состоянии препятствовать образованию новых конкрементов.

Изучив причину заболевания и состав камней, доктор даст рекомендации, которые помогут сохранить здоровье мочеполовой системы

Лапароскопия в урологии. Отделение Урологии ЦКБ ГА

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и нефропексия

Лапароскопическая реимплантация мочеточника в хирургическом лечении инфильтративного эндометриоза. Оперирует профессор М. Мальзони (2018г.)

Пациентка 30 лет, с инфильтративным эндометриозом, прорастающим стенку прямой кишки и правый мочеточник. В фильме показана техника выделения эндометриоидного инфильтрата биполярными щипцами и эндоскопическими ножницами, с предварительным выделением правого мочеточника до уровня стеноза. Далее выполняется пересечения кишки линейным эндоскопическим сшивающим аппаратом сразу за инфильтратом.

Затем с помощью 5 мм инструмента Thunderbeat Olympus проводится диссекция мочевого пузыря. При надутом состоянии правая стенка пузыря фиксируется к поясничной мышце. Мочеточник и мочевой пузырь вскрываются, и в просвет заводится мочеточниковый стенд. Далее узловыми швами нитью «Полисорб» формируется анастомоз между мочевым пузырем и мочеточником.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и нефропексия.Оперирует профессор К. В. Пучков (2016 г.).

В видео показана техника пластики лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Доступ к воротам почки осуществляется путём низведения печеночного угла толстой кишки и диссекции тканей между фасциями Тольда и Герота 5 мм инструментом LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN) и инструментами Компании Karl Storz. Последовательно произведена мобилизация передней поверхности почки и надкостницы 12 ребра, нижнего полюса правой почки, выделен мочеточник на уровне перехода в лоханку.

На первом этапе выполнена фиксации мягкого сетчатого импланта MEDTRONIC COVIDIEN к надкостнице 12 ребра и капсуле почки отдельными узловыми швами монофиламентной нитью на атравматичной игле. После диссекции в воротах почки определяется лоханка размерами до 4х4 см. Мочеточник отсечен от лоханки и вскрыт на протяжении 2,5 см в продольном направлении эндоскопическими ножницами.

Выполнена резекция участка расширенной лоханки. Следующим этапом сформирован пиелоуретероанастомоз узловым и непрерывным швом нитью Полисорб 4-0. Через рану мочеточника в лоханку заведен стенд. Установлен силиконовый дренаж Ethicon в паранефральное пространство и к области анастомоза. Сетчатый имплант закрыт париетальной брюшиной. Длительность операции 1час 50 минут.

Лапароскопический доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза 4 стадии. Уретеролизис. Оперирует Пучков К.В. (2015 г.)

Пациентка 31 года, с ретроцервикальным инфильтративным эндометриозом, прорастающим стенку прямой кишки и влагалища, шейку матки, крестцово-маточные связки. В инфильтрат вовлечены оба мочеточника. В фильме показана безопасная техника последовательного выделения правого и левого мочеточника 5 мм монополярным электродом и 5 мм инструментом Liga Sure MEDTRONIC COVIDIEN.

Для лучшей визуализации операционного поля проводится обязательная временная фиксация яичников трансабдоминальными швами. Мягким зажимом подбрюшинно выделяются трубчатые структуры, отодвигая их от эндометриоидного очага. При диссекции тканей слева, выявлено выраженное изменение анатомии хода мочеточника инфильтративными изменениями в этой зоне.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича

Читать еще:  Таблетки от цистита - недорогие и эффективные, как выбрать для правильного лечения?

Оперирует профессор К. В. Пучков (2014 г.).

В фильме показана техника наложение анастомоза мочеточника конец-в-конец при термической травме – полное пересечение мочеточника (давность 2 суток). Показано выделение проксимального и дистального отделов мочеточника 5 мм ультразвуковыми ножницами Sonicision MEDTRONIC COVIDIEN, проведение мочеточникового стента и иссечение поврежденных краев. Далее нитью Polysorb 4-0 на атравматичной игле сформирован анастомоз мочеточника конец-в-конец. Длительность операции 40 минут.

Гольмиевая Эндопиелотомия

Гольмиевая Эндопиелотомия.Оперирует профессор Мартов А.Г. (2016 г.)

В фильме показана техника выполнения гольмиевой эндопиелотомии под контролем ЭОПа. Эндоскопические операции, направленные на восстановление естественной проходимости верхних мочевых путей можно считать высокоэффективными и малоинвазивными. Длительность операции не превышает 30 минут. На первом этапе выполняется уретероскопия, с последующим выполнением ретроградной уретеролитоскопии, гольмиевой коррекцией зоны стриктуры и дренирования почки путем установки внутреннего стента.

Лапароскопическая операция аденомы простаты

Лапароскопическая операция по удалению аденомы простаты в настоящее время выполняется сравнительно редко, так как существует ещё менее инвазивная альтернатива – эндоскопическая трансуретральная резекция гиперплазии простаты (ТУР), а также лазерная энуклеация гиперплазии простаты. Обе эти операции выполняются через мочеиспускательный канал.

Однако, если простата достигает очень большого объёма, выполнение эндоскопических вмешательств требует много времени. И тогда лапароскопическая аденомэктомия оказывается более быстрой и щадящей операцией. Её ход аналогичен открытой операции: хирург надсекает капсулу железы и «вылущивает» аденоматозные узлы.

Радикальная простатэктомию выполняется при наличии злокачественного заболевания – рак простаты. Чтобы иметь уверенность в диагнозе, вначале обязательна биопсия простаты. Только на основании гистологического заключения по взятым биоптатам принимается решение о показаниях к простатэктомии. Лапароскопическое удаление простаты даёт возможность выполнить все необходимые действия, как и при открытой операции, но приводит к лучшим результатам за счёт уменьшения травматичности пособия, а также меньшего размера инструментов и увеличенного изображения области операции.

Лапароскопия в урологии

Лапароскопия в урологии

При выполнении лапароскопии на органах брюшной полости (например, оперативное лечение опущения почки, кист почки, рака почки, варикоцеле и т.д.), в передней брюшной стенке выполняется несколько (от 2 до 6) проколов размером от 5 до 10 мм, в которые устанавливаются специальные канюли (порты) для введения эндовидеокамеры и инструментов. Для создания рабочего пространства в брюшную полость вводится необходимый объем углекислого газа. После этого выполняются все необходимые манипуляции.

Важно отметить, что при выполнении лапароскопии хирурги работают с увеличением от 10 до 30 раз, что позволяет четко видеть даже самые тонкие анатомические структуры. Современные эндовидеокамеры позволяют получать изображение в HD – качестве.

На сегодняшний день лапароскопия является одной их наиболее высокотехнологичных областей хирургии, где широко применяются практически все технологии диссекции, соединения тканей и достижения гемостаза (остановки кровотечения): ультразвуковая и водоструйная диссекция, моно- и биполярная высокочастотная электрохирургия, автоматические сшивающие устройства, полимерные сетчатые эндопротезы, хирургические адгезивы и др.

В чем основные преимущества лапароскопии в урологии перед традиционной хирургией?

    1. Благодаря минимизации операционной травмы (например, при оперативном лечении опущения почки, варикоцеле, кист почки или рака почки и т.д.) болевой синдром после лапароскопии, как правило, незначительный или умеренный. Требуется назначение меньшего (до 6 раз) количества обезболивающих препаратов. Наркотические анальгетики после лапароскопии чаще всего не требуются.
    2. Быстрая реабилитация после лапароскопии (обычно требуется 7-10 дней, что, как минимум в 3 раза меньше, чем после открытой операции).
    3. Отличные косметические результаты. Нередко даже профессионалы не могут сразу найти следов выполненной операции.
    4. Меньшая вероятность послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости. *Спайки в брюшной полости являются основной причиной острой кишечной непроходимости и частой причиной хронического болевого синдрома.
    5. Минимизация риска возникновения послеоперационных вентральных грыж.
    6. Крайне низкая вероятность инфекционных осложнений (например, нагноения послеоперационной раны).

Основные недостатки лапароскопии в сравнении с открытой хирургией:

  1. Значительно более высокая стоимость лапароскопии из-за необходимости использования современного высокотехнологичного оборудования и дорогостоящих расходных материалов. *Этот пункт весьма спорный. Уже давно доказано, что если посчитать продолжительность трудопотерь и затраты на лечение осложнений, то открытая хирургия обходится, как минимум, не дешевле.
  2. Необходимость специальной подготовки хирургического персонала для выполнения лапароскопических операций.

В урологии лапароскопия также нашла широкое применение. Ниже представлен перечень заболеваний и выполняемых при них лапароскопических операций. Необходимо отметить, что в таблице указаны только вмешательства, эффективность которых не уступает традиционной хирургии (что было доказано многочисленными международными исследованиями).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector