Диагностика микроаденомы гипофиза по КТ, МРТ

Микроаденома гипофиза

Микроаденомы гипофиза представляют собой меньшую часть среди всех гипофизарных опухолей, но могут создать некоторые проблемы при визуализации из-за их размера и сопутствующих клинических проявлений. По определению микроаденомой называют опухоль гипофиза в размерах менее 10 мм.

Клиническая картина

Микроаденома гипофиза ограничена турецким седлом, поэтому симптомы, связанные с масс-эффектом, не наблюдаются. Это самая частая находка в случаях с гормональным дисбалансам (избыточная выработка одного или более гормонов). Реже микроаденомы бывают случайной находкой, поскольку обнаружить их можно только при прицельном исследовании гипофиза.

Диагностика

Обзорная рентгенография и КТ. До появления МРТ гипофиз визуализировался с помощью рентгенограммы черепа в боковой проекции (оценивалось ремоделирование стенок турецкого седла) и КТ. Несмотря на то, что на КТ в 80-90% случаев удается визуализировать микроаденомы размерами 5-10 мм, опухоли меньших размеров получается обнаружить труднее

МРТ является основным методом визуализации микроаденом гипофиза и требует специальных последовательностей (маленькая толщина среза, небольшое поле зрения, динамическое контрастирование). У МРТ с КУ чувствительность достигает 90%.

Постконтрастные изображения и особенно изображения после динамического КУ являются неотъемлемой частью протокола МР-исследования гипофиза и значительно повышают диагностическую точность. Однако иногда морфологические изменения могут быть видны и на бесконстрастных изображениях. К ним относятся изменение железы со стороны аденомы, истончение и ремоделирование нижней стенки турецкого седла, а также отклонение воронки гипофиза от аденомы.

• на Т1 обычно изоинтенсивны по отношению к гипофизу;
• Т1-КУ:
  1. на динамических последовательностях – округлая область сниженного усиления по сравнению с остальной частью железы;
  2. на отсроченных изображениях картина варьирует от гипоусиления (наиболее распространенный вариант) до изоинтенсивности по сравнению с остальной частью железы, до гиперинтенсивности.
• Т2 – картина различная, однако в общем – небольшая гиперинтенсивность.

Очень важно помнить следующий факт при МР-исследовании гипофиза: достаточно распространены небольшие инциденталомы гипофиза, причем примерно в 2-30% случаев при аутопсии выявляются небольшие бессимптомные микроаденомы.

Катетеризация нижнего каменистого синуса

Катетеризация нижнего каменистого синуса проводится в двух случаях при подозрении на микроаденому при нормальной МРТ-картине:

1. Убедиться в наличии микроаденомы, расположенной не в гипофизе, особенно в случае болезни Кушинга, когда существует много источников АКТГ вне гипофиза (например, некоторые опухолевые заболевания легких);
2. Латерализация опухоли – для определения тактики хирургического вмешательства.

Диагностика микроаденомы гипофиза по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Микроаденома гипофиза
2. Синонимы:
• Пролактинома, аденома
3. Определение:
• Микроаденома: (Слева) МРТ, Т1 -ВИ, корональный срез: у женщины 32 лет с повышенным уровнем пролактина и галактореей визуализируется минимальное увеличение правых отделов гипофиза с легким истончением дна турецкого седла.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ: у этой же пациентки в правых передних отделах гипофиза определяется объемное образование, которое накапливает контраст в меньшей степени, чем нормальная ткань гипофиза слева. Воронка имеет нормальное срединное расположение. Было проведено транссфеноидальное хирургическое удаление опухоли после выявления ее роста на фоне медикаментозной терапии. При резекции была выявлена пролактинома.

3. МРТ признаки микроаденомы гипофиза:
• Т1-ВИ:
о Вариабельный характер интенсивности сигнала:
– Микроаденомы обычно изоинтенсивны по отношению к нормальной ткани гипофизом
– Могут быть слегка гипоинтенсивными по отношению к железе
– Могут быть гиперинтенсивными при наличии кровоизлияний, некроза
• Т2-ВИ:
о Обычно изоинтенсивны по отношению к нормальной ткани гипофиза
о Могут быть гипоинтенсивными (продукты распада крови) или гиперинтенсивными (кистозный компонент)
• Т2* GRE:
о При наличии геморрагического компонента может наблюдаться «выцветание» изображения
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о 70-90% микроаденом относительно гипоинтенсивны по отношению к интенсивно накапливающему контраст гипофизу, пещеристому синусу:
– Обычно накапливают контраст медленнее, чем нормальная ткань гипофиза
о Будьте внимательны: в 10-30% случаев микроаденома может визуализироваться только на динамических постконтрастных изображениях

4. Данные других методов исследования:
• Исследование концентрации гормонов гипофиза в пещеристом/нижнем каменистом синусе (10% ложнонегативных результатов) у пациентов с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением динамических постконтрастных тонкосрезовых Т1-ВИ
• Совет по протоколу исследования:
о Корональныетонкосрезовые Т1-ВИ, получаемые во время инфузии контрастного вещества:
– Изображения, получаемые через 5-10 секунд после быстрого болюсного введения контраста
– Не менее трех срезов (3 мм или менее, без промежутка между срезами) через гипофиз

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: в структуре слегка увеличенного гипофиза визуализируется очаг, менее интенсивно накапливающий контраст. У этого паци ента отсутствовала симптоматика, и образование было выявлено случайно. «Инсиденталомы» гипофиза встречаются часто и могут быть нефункционирующими аденомами или неопухолевыми кистами.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента 36 лет с синдромом Кушинга в правых отделах железы визуализируется объемное образование, представляющее собой АКТГ -секрети-рующую аденому гипофиза. АКТГ-секретирующие опухоли часто локализуются в центральных отделах железы.

в) Дифференциальная диагностика микроаденомы гипофиза:

1. Киста кармана Ратке:
• Гипо-/гиперинтенсивная по отношению к нормальной железе на Т1-/Т2-ВИ
• Отсутствие контрастного усиления
• До 75% имеют внутрикистозный узел

2. Краниофарингиома:
• Расположение краниофарингиомы только в пределах турецкого седла встречается нечасто
• Может содержать Са++
• Смещает/компримирует нормальный гипофиз

3. Гиперплазия гипофиза:
• Железа выглядит слегка диффузно увеличенной
• Может наблюдаться легкая неоднородность структуры, но обычно дискретные гипоинтенсивные очаги на постконтрастных изображениях отсутствуют

4. Другая неопухолевая киста (например, киста промежуточной доли гипофиза):
• Вариабельная интенсивность сигнала
• Отсутствие накопления контраста
• Невозможно отличить от интраселлярной кисты кармана Ратке

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: у пациента с акромегалией визуализируется микроаденома в виде объемного образования с менее интенсивным накоплением контраста, расположенного в правых отделах аденогипофиза. При резекции была выявлена соматотропинома.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у молодого взрослого мужчины с легким повышением уровня пролактина отмечается гиперинтенсивный очаг, не связанный с ярким нейрогипофизом и, вероятно, представляющий собой нефункционирующую микроаденому с геморрагическим компонентом. При кисте кармана Ратке может наблюдаться похожая картина.

1. Общие характеристики микроаденомы гипофиза:
• Этиология:
о Одна возможная модель образования опухоли гипофиза:
– Избыток гипофизотропных гормонов гипоталамуса, недостаточность гормонов-статинов или избыток фактора роста приводят к гиперплазии
– Повышение пролиферации предрасполагает к геномной нестабильности: формируется аденома
о Выделяют пять типов эндокринных клеток в передней доле гипофиза (каждая секретирует специфический гормон, может трансформироваться в микроаденому или макроаденому):
– Лактотрофы: пролактин (ПЛ):
30% аденом
Клетки, секретирующие пролактин, расположены латерально
– Соматотрофы: соматотропный гормон (СТГ):
20% аденом
– Кортикотрофы: адренокортикотропный гормон (АКТГ):
10% аденом
АКТГ-секретирующие клетки расположены центрально
– Тиротрофы: тиреотропный гормон (ТТГ):
1-2% аденом
Клетки, секретирующие ТТГ, расположены центрально
– Гонадотрофы: гонадотропины, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ):
ФСГ/ЛГ (10%); диффузное расположение в железе ПЛ/СТГ (5%)
о Нуль-клеточная аденома гипофиза (нефункциональная): 20-30% аденом
• Генетика:
о Стойкие потери аллелей или точечные мутации не выявлены:
– Для нормального функционирования передней доли гипофиза необходимы две нормальные копии гена POU-фактора транскрипции Pit-1 (POU1F1)
о Может являться компонентом МЭН 1 типа, комплекса Карни или синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта:
– Опухоли гипофиза встречаются у 40% пациентов с синдромом МЭН 1 типа
МЭН 1-ассоциированные аденомы часто плюригормональные, имеют более крупные размеры и более инвазивный характер роста
о Синдром семейной изолированной аденомы гипофиза:
– Описан недавно
– У всех членов семьи развиваются только опухоли гипофиза
– Пролактиномы – у 40%, соматотропиномы у 30%, несекретирующие аденомы – у 13% пациентов
• Ассоциированные аномалии:
о Аденома, секретирующая соматотропный гормон:
– Акромегалия у взрослых
– Гигантизм у подростков

2. Стадирование и классификация микроаденомы гипофиза:
• Аденомы практически всегда имеют I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)
• Карцинома гипофиза встречается чрезвычайно редко
• Модифицированная классификация Kovacs и Horvath (по типу клеток с характеристиками окрашивания и продуцируемыми гормонами):
о Соматотропинома
о Пролактинома
о Смешанная соматотрофная и лактотрофная аденома
о Аденома, развивающаяся из ацидофильных клеток
о Маммосоматотрофная аденома
о Кортикотропинома
о Тиреотропинома
о Гонадотрофная аденома
о Нефункционирующая аденома
о Плюригормональная аденома

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Небольшой красновато-розовый узел

4. Микроскопия:
• Однотипные слои однородных клеток
• Типы клеток варьируют, имеют вариабельное окрашивание красителем трихром, специфическое иммуногистохимическое окрашивание

д) Клиническая картина:

1. Проявления микроаденомы гипофиза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто бессимптомное течение/нефункционирующий тип
о Симптомы секретирующих опухолей варьируют в зависимости от их типа:
– Симптомы также могут возникать при пролактин-несекретирующих опухолях
о Повышение уровня пролактина вследствие масс-эффекта на стебель гипофиза («эффект стебля»):
Макропролактинемия может быть идиопатической
• Клинический профиль:
о Молодая женщина с первичной или вторичной аменореей и бесплодием, галактореей
• Неинвазивные лабораторные методы: тест на подавление дек-саметазона, стимуляция метирапоном, стимуляция продукции периферического яичникого кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ)

2. Демография:
• Возраст:
о Пролактинома: 20-35 лет
о Соматотропинома: 30-50 лет
• Пол:
о Пролактиномы обычно наблюдаются у женщин, но могут встречаться и у мужчин с задержкой полового созревания, первичным гипогонадизмом
о Пролактиномы у мужчин обычно имеют более крупные размеры, более часто имеют кистозный/геморрагический компоненты
• Эпидемиология:
о 10-15% всех внутричерепных опухолей (повышение встречаемости вследствие улучшения методов диагностической визуализации):
– Около 20-25% выявляются случайно при аутопсии
– В 1 % случаев наблюдаются множественные микроаденомы
о Пролактин-секретирующие = 30-40% симптоматических аденом
о При патоморфологических исследованиях: микроаденома » макроаденома:
– Большинство являются инсиденталомами (выявляются при аутопсии или диагностической визуализации)
– «Инсиденталома» гипофиза наблюдается в 6-27% случаев при МРТ (выявляется часто даже у детей)
– Частота распространения среди населения в целом составляет 10-20% (большинство из них нефункционирующие)

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение, медленный рост
• Большинство являются инсиденталомами

4. Лечение микроаденомы гипофиза:
• «Инсиденталома»: консервативное лечение (клиническое, рентгенологическое наблюдение в динамике кроме случаев изменения размеров аденомы, оценка офтальмологического/эндокриноло-гического профилей)
• Функционирующие микроаденомы:
о Медикаментозное лечение (бромокриптин, другие агонисты допамина, такие как каберголин) снижает секрецию ПЛ до нормального уровня в 80% случаев
о Хирургическое лечение (трансфеноидальный метод) эффективно в 60-90% случаев
• Лучевая терапия применяется при неполной резекции или рецидивах опухолей:
о Также полезна у пациентов, у которых не может быть проведено оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• «Дефект наполнения» внутри гипофиза может представлять собой как доброкачественную неопухолевую кисту, так и случайно выявленную микроаденому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Микроаденомы накапливают контраст, но медленнее, чем нормальная ткань гипофиза, поэтому динамические исследования имеют большое значение

ж) Список литературы:
1. Esteves С et al: Pituitary incidentalomas: analysis of a neuroradiological cohort. Pituitary. ePub, 2015
2. Karppinen A et al: Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas. World Neurosurg. ePub, 2015
3. Kinoshita M et al: Pituitary-targeted dynamic contrast-enhanced multisection CT for detecting MR imaging-occult functional pituitary microadenoma. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2015

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019

Диагностика микроаденомы гипофиза по КТ, МРТ

Магнитно-резонансная томография гипофиза – современный лучевой неионизирующий метод, позволяющий выявить множество патологических состояний, связанных с нарушением нормальной функции гипофиза. На данный момент развития медицины, является самым информативным инструментом для выявления структурных изменений.

Надо отметить, что гипофиз имеет очень маленькие размеры и не превышает в длину и ширину 10-15мм, расположен он на нижней поверхности мозга, в костном кармане, называемом турецким седлом. Является важнейшим звеном эндокринной системы, в нем вырабатываются гормоны, отвечающие за рост организма, обмен веществ и активность репродуктивной системы. При выполнении МРТ гипофиза, в Свердловском областном госпитале ветеранов войн, пациент получает обследование соответствующее всем современным стандартам. Толщина среза сканирования не превышает 1-3 мм, что позволяет выполнить снимки с высоким разрешением, а это очень важно для исключении мелких опухолей. В случае необходимости рутинное МР – обследование гипофиза может быть дополнено динамическими контрастными сериями.

ПАТОЛОГИИ ГИПОФИЗА ВЫЯВЛЯЕМЫЕ НА МРТ

• Аномалии гипофиза – гипоплазия, при данном состоянии гипофиз уменьшен в размерах с рождения, т.е. не происходит его рост и развитие, что может сопровождаться снижением гормональной функции.

• Пустое турецкое седло – состояние гипофиза, при котором он уменьшается в размерах в процессе жизнедеятельности организма, по ряду таких причин, как климакс у женщин, инфаркт гипофиза, травма, множественные беременности, хирургические вмешательства, лучевая терапия и др.

• Микроаденомы гипофиза – опухоли гипофиза, в размерах не превышающие 10 мм, не распространяются за пределы гипофиза и не вызывают сдавления прилежащих структур. Главная опасность состоит в том, что очень часто эти опухоли способствуют увеличению выработки того или иного гормона, а это сказываться на функции органов и систем, за работу которого он отвечает. Например, при повышенном уровне пролактина происходит сбой в репродуктивной системе женщины, а при высоком уровне соматотропного гормона, резко убыстряется рост человека, что приводит к гигантизму и акромегалии.

На МРТ интенсивность сигнала от микроаденом гипофиза зачастую идентична сигналу от нормального вещества гипофиза и при обычном МР – обследовании гипофиза, могут быть не видны. Микроаденомы, так же как и сам гипофиз, накапливают контрастное вещество, но разница состоит в том, что делают это они немного медленнее. Поэтому для четкой постановки диагноза «микроаденома гипофиза» рекомендуется выполнять исследование с динамическим контрастированием (болюсным контрастным усилением).

Диагностика микроаденомы гипофиза с помощью МРТ

Гормоны играют важнейшую роль в деятельности человеческого организма. Малейший сбой, нарушающий гормональный баланс, приводит к очень серьезным последствиям, и самочувствие обязательно дает об этом знать. Об этом хорошо осведомлены пациенты, страдающие проблемами с щитовидной железой.

Но еще более важным является небольшой участок головного мозга, который вырабатывает свыше семи видов гормонов, – гипофиз, расположенный в специальном углублении черепа – турецком седле. Одно из самых распространенных заболеваний, с ним связанных, – это микроаденома гипофиза.

Что такое микроаденома гипофиза

Аденома гипофиза – это доброкачественное новообразование, то есть опухоль, что подразумевает под собой быстрое увеличение числа клеток в этой железе, не поддающееся контролю. Понятие «микроаденома гипофиза» означает небольшие размеры опухоли, обычно не более 10 мм. Также бывают макроаденомы этой железы, размеры которых составляют 10-30 мм. Редкий случай, когда размер опухоли более 30 мм, такие аденомы называют гигантскими. Как правило, старт к росту опухоли гипофиза дают всевозможные патологии и аномалии.

Одной из самых серьезных проблем в диагностике аденом гипофиза является то, что в процессе их появления и развития почти не изменяются мягкие ткани, которые окружают эту железу. Опухоль чаще всего обнаруживается случайным образом во время инструментальных обследований.

По каким причинам возникает микроаденома гипофиза

К основным причинам микроаденомы гипофиза, а также факторам, повышающим риск возникновения заболевания, относятся:

• наследственность;
• сбои, произошедшие во время внутриутробного развития плода;
• функциональная перегруженность гипофиза и нарушения в его работе, то есть нарушенный гормональный фон;
• половой признак (микроаденома гипофиза у женщин возникает чаще);
• инфекции, в результате которых структуры и оболочки головного и спинного мозга были воспалены;
• ЧМТ.

Говоря о гормональных перегрузках, оказывающих влияние на функционирование гипофиза, в числе самых распространенных можно выделить:

• использование лекарственных или контрацептивных гормональных препаратов;
• беременность, в том числе прерванная (аборт);
• период грудного вскармливания ребенка;
• переходный возраст, характеризующийся гормональным всплеском.

Последствия микроаденомы гипофиза

Когда в гипофизе появляется уплотнение из-за увеличения числа клеток, в гормональном фоне начинают происходить различные нарушения. Они ведут к сбоям в работе различных органов и систем, в том числе в половой, эндокринной и нервной. Диагноз микроаденома гипофиза ставится врачом на основании обследования головного мозга пациента, а также по проявленной клинической картине с яркими симптомами и по результатам анализов.

Лечение микроаденомы гипофиза путем ее хирургического удаления применяется редко, так как опухоль имеет небольшие размеры (в среднем 5 мм) и не давит на ткани, окружающие железу. В большинстве случаев используется традиционная консервативная терапия с применением лекарственных препаратов. Только если оно не приносит результатов, и опухоль головного мозга перешла в стадию гормональной активности, тогда ее следует удалить хирургическим путем.

Симптомы микроаденомы гипофиза

Обнаружение микроаденом гипофиза чаще всего происходит случайным образом, поэтому статистические показатели по этому заболеванию (2 заболевших на 100 тыс. человек) можно считать заниженными. На начальной стадии болезни размеры гипофиза и его функциональность практически не отличаются от нормальных, то есть клинически такая опухоль головного мозга себя почти не проявляет. В этом заключается трудность диагностирования микроаденомы гипофиза на ранних сроках. Более проявленными симптомы становятся лишь тогда, когда опухоль становится гормонально активной.

Если у пациента было обнаружено новообразование в гипофизе (питуарной железе), то почти каждый второй случай – это обычно микроаденома гипофиза. Существуют и другие виды опухолей, но они менее распространены и слабее влияют на состояние здоровья человека.

Симптоматика заболевания различается в зависимости от гормональной активности микроаденомы. Если опухоль гормонально неактивна, то она проявляется только тогда, когда она постоянно растет и давит на окружающие гипофиз ткани. Если ножка гипофиза повреждена минимально, то изменения будут незначительными. Такое воздействие можно обнаружить по следующим симптомам:

• постоянные головные боли, особенно в височной и лобной областях, а также в районе глаз;
• приступы эпилепсии;
• нарушенное зрение в виде суженных полей, частичной или полной слепоты, это связано с тем, что зрительные нервы атрофируются;
• избыточный вес, указывающий на гормональные сбои, при которых пролактин или гормон роста вырабатывается в излишнем количестве.

При гормональной активности новообразования заболевание проявляется различным образом, это зависит от того, в каком конкретно участке железы произошел сбой. При этом головные боли и другая симптоматика также обычно присутствуют.

• Если гормон роста вырабатывается в большом количестве, наблюдается гигантизм.
• Если имеется его нехватка, то у пациента можно обнаружить карликовость (нанизм).
• Излишняя выработка пролактина у женщин ведет к тому, что все попытки забеременеть терпят неудачи, кроме того, менструальный цикл нарушен. Проявиться это может в виде аменореи.

Не менее серьезными последствиями аденомы в турецком седле являются психические и невротические расстройства, сахарный диабет, проблемы с сердечным ритмом, гипертония, остеопороз, болезнь Иценко-Кушинга и др. Тяжесть симптомов будет зависеть от того, сколько лет назад появилась опухоль.

Диагностика микроаденомы гипофиза

Стоить отметить, что традиционная рентгенография не дает возможности обнаружить такое изменение в головном мозге, как аденома гипофиза. Чтобы диагностировать заболевание, потребуется проведение КТ или МРТ головного мозга (в части черепной коробки, называемой «турецкое седло»). Также проводится исследование крови на гормоны. Всего пару десятков лет назад возможностей у медицины было значительно меньше, и подобные аденомы обнаруживались по чистой случайности.

Использование МРТ для диагностики микроаденомы гипофиза

Для обнаружения опухоли в питуарной железе делают МРТ гипофиза с контрастным веществом либо без него. Огромным преимуществом такого обследования является его полная безвредность для организма из-за отсутствия радиации и других вредных излучений. Кроме того, благодаря такому МРТ головного мозга можно получить четкую и подробную картинку как в плоскости, так и в объеме (3D). МРТ гипофиза позволяет во всех деталях рассмотреть малейшие аномалии в состоянии этой железы, оценить размер и скорость роста опухоли, а также ее точное месторасположение. Чаще всего микроаденома располагается в передней доле гипофиза. Даже если размеры гипофиза не увеличены, аденома микроскопическая, и никакие симптомы (головные боли, проблемы со зрением и т.п.) пока не беспокоят, наличие новообразования можно обнаружить посредством МРТ головного мозга.

Если в результате проведенного МРТ гипофиза была обнаружена микроаденома, то больному в процессе лечения придется учитывать ряд противопоказаний. К ним относится практически все, что может привести к изменению гормонального фона: беременность, кормление грудью, использование гормональной контрацепции. Также следует изменить рацион питания на оптимальный, заниматься спортом. Особенно это касается тех, кто страдает от лишнего веса.

МРТ головного мозга в области турецкого седла дает возможность диагностировать аденому гипофиза, когда опухоль еще не выражается симптомами в виде головной боли или ярких изменений во внешности.